MODELLO DI DICHIARAZIONE DA RENDERE DA PARTE DELL’ATLETA PER L’ACCESSO
ALL’IMPIANTO SPORTIVO
Io sottoscritto consapevole delle sanzioni penali previste per dichiarazioni mendaci richiamate dagli articoli 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n.445 ai sensi dell’art.46 del DPR 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilità:
Cognome ____________________________________ Nome _________________________________
Nato/a il ___________________________ a _________________________________________________
Dichiaro:
Di impegnarmi ad adottare tutte le regole dell’impianto sportivo, le misure di prevenzione, anche in conformità alle raccomandazioni e alle istruzioni dell’OMS e dell’autorità sanitaria nazionale, atte a prevenire la diffusione del Coronavirus COVID-19.
Altresì dichiaro:
·
di
non aver avuto, nelle ultime settimane, sintomi riferibili all’infezione da
Covid-19 tra i quali, temperatura corporea > 37,5 °C, tosse, astenia,
dispnea, mialgie, diarrea, anosmia, ageusia;
·
di
essermi misurato la temperatura corporea prima di lasciare la propria
abitazione per recarsi all’impianto sportivo e di averla rilevata < a 37,5;
e/o di essermi misurato la temperatura corporea all’ingresso dell’impianto
sportivo e di averla rilevata < a 37,5;
·
di
non aver avuto, nelle ultime settimane, contatti stretti con soggetti risultati
positivi al test COVID-19 o sottoposti a quarantena;
·
di
non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero essere risultato
positivo al COVID- 19;
·
di
non essere sottoposto a sorveglianza sanitaria e ad isolamento fiduciario;
·
di
prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali contenuti nella
presente dichiarazione.
Non
ho inoltre avuto qualcuno dei seguenti sintomi negli ultimi 15 giorni: - Temperatura/febbre oltre 37.5°
- Tosse persistente
- Peggioramento delle condizioni generali di salute
Sono informato che il Titolare del trattamento dei dati è SWIM CASTELLO S.S.D. A.R.L. – Viale Terme 850, Castel San Pietro terme
Nel caso di Accompagnatore/Tutore di minori: il firmatario dichiara tutto quanto sopra in riferimento al/ai minore/i a lui affidato/i durante la permanenza nell’impianto.
Data
_________________________
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